お電話でのご予約 
  当日のご予約は、お電話でお願いいたします。

Tel 03-0000-0000
(受付時間/ 月-金 AM9:00〜PM6:30 土 AM9:00〜PM5:00)


インターネット予約
  ※このフォームはサンプルです。実際には動作致しません。
診療時間外・休診日はご連絡が翌日以降になりますのであらかじめご了承ください。
また、送信しただけではご予約は完了しておりません。当クリニックよりお送りするメールにて予約完了となりますのでご注意ください。
お名前(必須)
性別 男性  女性
生年月日
E-mail(必須)
電話番号(必須)
ご希望日時(必須)
第一希望
第二希望
第三希望
当クリニックの
ご利用回数(必須)
初診  2回目以上
通信欄


Copyright(C)20XX DDN, Inc. All rights reserved.
.